Le Cisti sinoviali fanno parte delle cisti juxtafaccettali, che comprendono sia le cisti sinoviali (che hanno una membrana sinoviale di rivestimento) che le cisti ganglionari (in cui manca il rivestimento sinoviale); queste lesioni si trovano in prossimità della faccetta articolare o originano dal legamento giallo.
La distinzione tra questi due tipi di cisti è difficoltosa ed è clinicamente irrilevante. Sono più frequenti a livello lombare; l’etiologia è sconosciuta (ipotesi: estrusione di fluido sinoviale dalla capsula articolare, crescita di residui malformativi, degenerazione mixoide…) l’aumento del movimento articolare sembra avere un ruolo nella formazione di molte cisti sinoviali; il ruolo etiologico dei traumi è dibattuto ma sembra trascurabile. Le cisti juxtafaccettali sono relativamente rare.
Clinica
Più frequenti intorno ai 55-65 anni, incidenza lievemente maggiore nel sesso femminile. La maggior parte si verificano in pazienti con spondilosi e degenerazione delle faccette articolari e nel 25% hanno una spondilolistesi associata. Si verificano più frequentemente a livello L4-L5 e possono essere bilaterali. Il sintomo più frequente è il dolore, spesso radicolare; possono causare stenosi lombare con conseguente claudicatio intermittens neurogena o sindrome della cauda equina. I sintomi sono più intermittenti rispetto a quelli dovuti all’ernia del disco. Una improvvisa esacerbazione del dolore può essere dovuta ad una emorragia interna alla cisti che può causare anche una paraplegia acuta. Alcune cisti posso essere asintomatiche e di riscontro puramente occasionale.
La diagnosi differenziale va posta con:
- neurofibroma (che però presenta delle calcificazioni)
- frammenti di ernia discale liberi (che però non sono cistici)
- metastasi epidurali o delle radici nervose (anche queste non cistiche)
- cisti aracnoidee ovvero erniazioni dell’aracnoide attraverso un difetto durale (che però non trae rapporti con la faccetta articolare ed ha pareti più sottili delle cisti juxtafaccettali).
- cisti perineurali (cisti di Tarlov) originano nello spazio tra perinevrio e endonevrio, spesso a livello sacrale.
La parete della cisti è costituita da tessuto connettivo di vario spessore. Non ci sono segni di infezione o infiammazione. Può esserci una membrana sinoviale (cisti sinoviale) oppure questa può essere assente (cisti ganglionare). Si è osservata una proliferazione di venule nel tessuto connettivo, che potrebbe motivare le occassionali emorraggie intracistiche. Possono essere presenti residui di emosiderina come conseguenza di tale sanguinamento.
Diagnosi
Alla RM, meglio se con 
m.d.c., le cisti non emorragiche hanno intensità simile al quello del liquor. Le lesioni emorragiche sono iperintense in T1. L’erosione ossea alla RM è solitamente poco valutabile.
Trattamento
Non esiste un trattamento di scelta. E’ stato descritto in letteratura un raro caso di riassorbimento spontaneo. Se i sintomi persistono nonostante la terapia conservativa è possibile:
- aspirare la cisti sotto guida TC
- iniezione di cortisonici a livello della capsula articolare
- escissione chirurgica
È stata documentata una minore incidenza di recidive con il trattamentio chirurgico, che sembra quindi essere il più efficace. Inoltre dato che le cisti possono sanguinare, causando sintomi acuti come una paraplegia improvvisa, è consigliabile l’intervento chirurgico. Tuttavia neanche l’intervento chirurgico può escludere una eventuale recidiva. La cisti può essere aderente al sacco durale e può quindi esporre al rischio di una fistola liquorale iatrogena. La cisti può collassare durante la manipolazione chirurgica ed in chirurgo può quindi avere difficoltà nel reperire la lesione. Le cisti juxtafaccettali possono essere associate ad una instabilità vertebrale, che quindi dovrebbe essere sempre valutata preoperatoriamente. Alcuni neurochirurghi preferiscono eseguire contestualmente alla escissione della cisti anche la stabilizzazione e fusione vertebrale, trattando quindi sia la cisti che l’instabilità vertebrale. A mio parere è preferibile trattare l’instabilità vertebrale solo quando questa è documentabile. Si è visto in fine, che una cisti juxtafaccettale può comparire controlateralmente al sito trattato chirurgicamente.
